様式第５号（第12条関係）

年　　月　　日
（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　㊞

伊勢市自治会集会所建設等変更承認申請書
年　　月　　日付け　　第　　号により補助金交付決定の通知を受けた　　　自治会集会所建設等の計画を、下記のとおり変更したいので、伊勢市自治会集会所建設等補助金交付要綱第12条第１項の規定により申請します。
記
１　施設名称

２　変更（中止・廃止）の理由

３　変更事項
 (1)　施行箇所及び施工方法の変更
 (2)　補助金額の変更
 (3)　その他

４　添付書類
 (1)　変更内容が確認できる書類