様式第4号の2(第5条関係)
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	廃止届出書	

　　年　　月　　日
　(宛先)伊勢市消防長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	構造	　	階層	　	
届出設備	設備の種類	　	
	廃止年月日	　	
	廃止理由	　	
	設置届出年月日	　年　月　日	設置届出番号	第　　　号	
工事施工者	住所	電話　　　　　　番	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
　　　4　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。