印

様式第１号（第６条関係）

伊勢市中小企業災害復旧資金利子補給補助金交付申請書

令和４年　　月　　日
（宛先）伊勢市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　より融資を受けた　　　　　　　　　については、次のとおり債務を償還しましたので、
　　伊勢市中小企業災害復旧資金利子補給補助金交付要綱の規定により、補助金の交付を申請します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　償還状況
融資制度の名称		
融資額	円	利率	年　　　　　％	
融資期間	年　　　月　　　日　　　～　　　　　年　　　月　　　日	
資金使途	運　転　・　設　備	初回利子返済日	年　　月　　日	
令和３年中における補助対象利子等償還状況	月　　別	償還日	償還金額(元金)	利子額	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	合計	-	円	円	
上記償還状況のとおり相違ないことを証明します。
　　　　年　　月　　日
金融機関名
代表者（支店長）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
　備考　補助金交付申請額は、補助の対象となる年に償還した利子のうち、利率が年１％を超えるときは
利率を年１パーセントとして計算した額（その額に1円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）
を、利率が年１％以下のときは利子の総額を記入してください。