印

内容の確認を行い、軽微な誤りの訂正をします。

伊勢株
式会社

同じ印鑑をご使用ください。
個人事業主の場合、個人の印鑑

様式第２号（第５条関係）

伊勢市経営力向上支援事業利子補給補助金交付申請書
（日本政策金融公庫用）
令和〇年　〇　月　〇　日

個人事業主の場合、事業所住所、事業者名ではなく事業主の住所、氏名。
法人の場合、法人名、代表者役職、代表者名を記入。

（宛先）伊勢市長
　　　　　　　　住所　伊勢市岩渕１丁目７番２９号
申請者

伊勢株
式会社

氏名　伊勢株式会社
代表取締役　伊勢　太郎　㊞
　
日本政策金融公庫より融資を受けた　　〇〇　　　については、次のとおり債務を返済し、利子を支払いましたので、伊勢市経営力向上支援事業利子補給補助金交付要綱の規定によ
【計算式】
令和６年の補助対象期間中に返済した利子額÷利率
 (例)下記の場合
8,580÷1.21＝7,090円
(1円未満切り捨て)

り、補助金の交付を申請します。
　また、補助金の交付の決定及び補助金の交付額の確定を行うため、下記の同意事項について、同意します。

１　補助金交付申請額　　　　　　７，０９０　　　　　　　　　　　円

２　資金使途（いずれかに○）　(1)　設備資金
　　　　　　　　　　　　　　　(2)　運転資金
融資制度の名称	　　　　　　　　　〇〇	
融資期間	令和３年５月１日～令和７年４月３０日
（利子返済開始日： 令和３年６月10日）	
融資額	５，４００，０００　円　	
利率	年　１．２１　　％　	
返済額

令和６年の補助対象期間

（令和６年1月11日～令和６年５月10日）	
令和６年の補助対象期間中に返済した元金の合計額

９０，０００　円	
利子額
（令和６年1月11日～令和６年５月10日）	
令和６年の補助対象期間中に返済した利子の合計額。
遅延金、遅延損害金等は含みません。

８，５８０　円　	

融資総額

融資を受けた日から最終返済日

３　返済状況等
　備考　補助金交付申請額は、補助の対象となる年に返済した利子のうち、利率が年１％を超えるときは利率を年１％として計算した額（その額に１円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）を、利率が年１％以下のときは利子の総額を記入してください。
４　同意事項

　※記入を誤った場合は、訂正箇所を二重線で消し、訂正印（申請印）を押印して、修正してください。修正液での訂正はしないでください。

 (1)　伊勢市が　〇〇　　　　の返済状況について日本政策金融公庫に照会し、調査し、これに関する情報を取得すること。
 (2)　(1)に関し日本政策金融公庫が伊勢市に対して、回答し、報告すること。