伊勢株
式会社

≪令和６年中に利子返済が始まる記入例≫

印

内容の確認を行い、軽微な誤りの訂正をします。
同じ印鑑をご使用ください。
個人事業主の場合は、個人の印鑑

様式第１号（第６条関係）
伊伊勢市創業・再挑戦アシスト資金利子補給補助金交付申請書

【 計算式 】
令和６年の補助対象期間中に返済した
利子額÷利率
10,323÷1.21≒8,531円(1円未満切り捨て)

令和 〇年　〇月　〇日

伊勢市岩渕１丁目７番２９号
伊勢株式会社
代表取締役　伊勢　太郎　㊞

（宛先）伊勢市長
住所　　　　　　　　　　　　　

伊勢株
式会社

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

融資を受けた金融機関名

融資制度の名称

氏名　　　　　　　　　　　　　

個人の場合は、事業主の住所、氏名を法人の場合は、法人名、代表者役職、代表者名を記入。

　　三重県が定める創業・再挑戦アシスト資金融資要綱に基づき融資を受けた資金については、次のとおり
債務を返済しましたので、伊勢市創業・再挑戦アシスト資金利子補給補助金交付要綱の規定により、利子
補給補助金の交付を申請します。

融資を受けた日から最終返済日

第１回の利子返済日

１　利子補給補助金交付申請額　　　　　　　　8，531　　円
２　返済・支払状況
融資制度の名称	　　　　　　　創業・再挑戦アシスト資金	
融資額	５，０００，０００　円	利率	年　　1.21　　　％	
融資期間	令和 ６ 年8月21日　　　～　　　令和 1１ 年3月31日　	
資金使途	運　転　・　設　備	初回利子返済日	令和 ６ 年10月2日	
令和６ 年中における補助対象利子等返済状況	月　　別	返　済　日	返済金額(元金)	利子額	
	9　 月分	令和 ６ 年  10月 2日	90,000円	3，607円	
	１0　 月分	令和 ６ 年 10月 31日     	90,000円	3，515円	
	11 　 月分	令和 ６ 年 11月 30日	90,000円	3，201円	
	　 月分	 年   月  　日     	円	円	
	　 月分	
月末払いの場合、１２月分は返済予定期日が金融機関
の年末休業日のため、引き落としが翌年１月になり、
今年度の補助対象には含まれません。

 年   月  　日     	円	円	
	　 月分	 年 　月　　日     	円	円	
	　 月分	 年 　月 　　日     	円	円	
	　 月分	 年   月  　日     	円	円	
	　 月分	  年   月  　日     	円	円	
	　 月分	  年   月  　日    	円	円	
	　 月分	  年   月  　日	円	円	
	　 月分	  年   月  　日	円	円	
	合計	-	270,000円	10,323円	

延滞金、遅延損害金等は含みません。

上記返済状況のとおり相違ないことを証明します。
　　　　年　　月　　日
金融機関名
代表者（支店長）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

取扱金融機関にて返済状況等の証明を受けてください。

令和６年度の補助対象期間

「2. 返済状況」の表中の記入を誤った場合は、訂正箇所を二重線で消し、金融機関の印で訂正してください。修正液での訂正はしないでください。
※金融機関の令和6年中の返済状況にもとづき、申請者ご本人で補助対象期間をご確認のうえ、交付申請額を算出してください。
※補助対象期間については別紙「補助対象期間について」を参照してください。

　備考　補助金交付申請額は、補助の対象となる年に償還した利子のうち、利率が年１％を超えるときは
利率を年１パーセントとして計算した額（その額に1円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）
を、利率が年１％以下のときは利子の総額を記入してください。