印

別記様式（第５条関係）

伊勢市創業・再挑戦アシスト資金利子補給補助金交付申請書

年　　月　　日 　
（宛先）伊勢市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　三重県が定める創業・再挑戦アシスト資金融資要綱に基づき融資を受けた資金については、次のとおり債務を返済し、利子を支払いましたので、伊勢市創業・再挑戦アシスト資金利子補給補助金交付要綱の規定により、利子補給補助金の交付を申請します。

１　利子補給補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　返済・支払状況
融資制度の名称	創業・再挑戦アシスト資金融資	
融資額	円	利率	年　　　　　％	
融資期間	年　　　月　　　日　　　～　　　　　年　　　月　　　日	
資金使途	運　転　・　設　備	初回利子支払日	年　　月　　日	
令和６年中における補助対象利子等返済・支払状況	月　　別	返済・支払日	返済金額（元金）	利子額	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	　　　　月分	年　　 月　　 日	円	円	
	合計	-	円	円	
上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　年　　月　　日
金融機関名
代表者（支店長）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　 備考
　　 １　利子補給補助金交付申請額は、補助の対象となる年に返済した融資に係る利子の利率を１パーセントとし
て計算した額（その額に１円未満の端数があるときは、これを切り捨てた額）を記入してください。
　　 ２　添付書類
　　  (1)　市税を滞納していないことを証する書類
(2)　その他市長が必要と認める書類