介護保険に関する届出・申請書

ページ下部の「申請書」から様式のダウンロードができます。

※用紙はすべて伊勢市の様式となっています。

要介護認定・被保険者証に関わるもの

• 介護保険要介護認定等申請書
  要介護、要支援の新規申請、更新申請、区分変更申請の際に提出する用紙です。
• 予診票
  要介護、要支援の新規申請、更新申請、区分変更申請の際に提出する用紙です。
• 被保険者証等再交付申請書
  介護保険の被保険者証の再交付を受ける際に提出する用紙です。
• 介護保険資格 取得・異動・喪失届
  被保険者が転出する際や、お亡くなりになったときに提出する用紙です。
• 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届
  被保険者が転出する際、転出先が市外の住所地特例対象施設の場合に提出する用紙です。
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ書
  介護保険要介護認定等の申請を取り下げる際に提出する用紙です。

• 介護保険サービスの利用方法

介護サービス利用に関わるもの

• 居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼(変更)届
  ケアマネジャーを新しく決めたときや、変更するときに提出する用紙です。
• 介護保険負担割合証記載の利用者負担の割合に係る情報提供同意書
  すでに居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届を提出した方が使用する用紙です。
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
  福祉用具購入費の支給申請の際に提出する用紙です。
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書、完了報告書
  住宅改修費の支給申請の際に提出する用紙です。
• 住宅改修の見積様式(標準様式)
  住宅改修費の支給申請の際に提出する見積書類の用紙です。
• 住宅改修が必要な理由書
  住宅改修費の支給申請の際に添付する書類です。担当ケアマネジャー等が記載します。
• 送付先変更及び保険料還付等振込届出書
  介護保険に関する書類等の送付先や口座を変更する用紙です。

• 介護サービスの計画の作成
• 特定福祉用具購入費支給
• 住宅改修費支給

自己負担の軽減に関わるもの

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
  高額介護サービス費の支給を申請する際に提出する用紙です。
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書（裏面あり）
  施設入所、ショートステイ利用時の食費・居住費の減額証の交付申請に必要な用紙です。
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請、資産等申告書
  社会福祉法人等による利用者負担額の軽減を受ける申請に必要な用紙です。
• 訪問介護等利用者負担額減額認定申請書
  障害者が訪問介護利用時の利用者負担額の軽減を受ける申請に必要な用紙です。

• 介護保険利用者負担軽減制度

主に事業所の方が利用する様式

• 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届
  住所地特例を受けて市外の施設に入所している方に変更があった場合に提出してください。
• 介護保険施設 入所・退所連絡票
  介護保険施設に入所した場合や、入所者が退所した場合はこの用紙で報告してください。
• 要介護認定者等の資料提供に係る申出書（裏面あり）
  資料提供の用紙です。裏面がありますので必ず両面印刷をしてください。
• 介護給付費明細書過誤返戻依頼書、同月過誤返戻依頼書
  介護給付費の過誤返戻依頼の用紙です。請求を取り下げる場合等はこの用紙を提出してください。
• 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤返戻依頼書、同月過誤返戻依頼書
  介護予防・日常生活支援総合事業の過誤返戻依頼の用紙です。請求を取り下げる場合等はこの用紙を提出してください。
• 短期入所利用（要介護等認定有効期間の半数を超える）確認書
  ショートステイの合計利用日数が認定期間の半数を超える場合に提出していただく用紙です（ケアマネジャーが提出）
• 軽度者に対する福祉用具貸与申出書
  軽度者(要支援1,2及び要介護1の方、自動排泄処理装置については要支援1,2及び要介護1～3の方)が一定の福祉用具を利用される際に必要な用紙です。（ケアマネジャーが提出。）
• 軽度者に対する福祉用具貸与に係る主治医所見記入票（裏面あり）
  軽度者(要支援1,2及び要介護1の方、自動排泄処理装置については要支援1,2及び要介護1～3の方)が一定の福祉用具を利用される際に主治医の先生に記載してもらう用紙です。(ケアマネジャーが提出)
• 認定調査票（特記事項）
  委託調査の際にご記入いただく調査票（特記事項）の様式です。