指定（更新）申請書（介護保険サービス事業者）

地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の新規指定申請は、受付から指定まで約3か月程度必要です。
地域密着型サービス事業所の新規指定は、伊勢市地域包括ケア推進協議会に諮る必要があるため、期間に余裕をもって必ず事前に福祉監査室事業所係へご相談ください。
なお、指定更新申請については、有効期限の約2か月前に事業所へ連絡しますので、有効期限の1か月前までに提出してください。有効期限までに指定更新の手続きを行わなかった場合は失効となります。

介護予防・日常生活支援総合事業の申請書等様式については、最下段の関連リンクをご確認ください。

申請書

• 指定申請書（第1号様式） (Excel)(31.0KB)
• 指定更新申請書（第1号の2様式） (Excel)(21.0KB)
• 指定更新申請書（第1号の3様式） (Word)(16.9KB)
• 提出書類一覧 (Excel)(73.5KB)

付表

• 付表1_夜間対応型訪問介護 (Excel)(17.6KB)
• 付表2-1_認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excel)(20.0KB)
• 付表2-2_認知症対応型通所介護（共用型） (Excel)(21.1KB)
• 付表3_小規模多機能型居宅介護 (Excel)(47.2KB)
• 付表4_認知症対応型共同生活介護 (Excel)(18.4KB)
• 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel)(23.9KB)
• 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel)(32.5KB)
• 付表8_複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） (Excel)(28.3KB)
• 付表9_地域密着型通所介護 (Excel)(32.1KB)
• 付表10_居宅介護支援 (Excel)(35.1KB)
• 付表11_介護予防支援 (Excel)(15.9KB)

参考様式

参考様式1（勤務形態一覧表）

• 参考様式1-1_夜間対応型訪問介護 (Excel)(167.2KB)
• 参考様式1-2_認知症対応型通所介護 (Excel)(1.5MB)
• 参考様式1-3_小規模多機能型居宅介護 (Excel)(217.9KB)
• 参考様式1-4_認知症対応型共同生活介護 (Excel)(1.0MB)
• 参考様式1-6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel)(313.5KB)
• 参考様式1-7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel)(183.1KB)
• 参考様式1-8_看護小規模多機能型居宅介護 (Excel)(220.1KB)
• 参考様式1-9_地域密着型通所介護 (Excel)(305.8KB)
• 参考様式1-10_療養通所介護 (Excel)(291.2KB)
• 参考様式1-11_居宅介護支援 (Excel)(102.4KB)
• 参考様式1-12_汎用 (Excel)(517.6KB)

参考様式2～12

• 参考様式2_管理者経歴書 (Excel)(12.6KB)
• 参考様式3_平面図 (Excel)(8.7KB)
• 参考様式4_備品等一覧表 (Excel)(11.0KB)
• 参考様式5_苦情処理 (Excel)(13.0KB)
• 参考様式6_誓約書 (Excel)(1.1MB)
• 参考様式7_介護支援専門員一覧 (Excel)(7.4KB)
• 参考様式8_開設者経歴書 (Excel)(14.6KB)
• 参考様式9_運営推進会議等 (Excel)(15.8KB)
• 参考様式10_生活相談員経歴書 (Excel)(12.1KB)
• 参考様式11_サービス提供主体との連携内容 (Excel)(19.5KB)
• 参考様式12_介護老人福祉施設等との連携体制 (Excel)(14.6KB)

地域密着型サービス事業者の区域外指定について

　伊勢市外に所在する地域密着型サービス事業者が伊勢市の指定（区域外指定）を受ける場合は、指定申請のほかに利用者届の提出が必要です。

　なお、利用者届は被保険者（利用者）ごとに行いますので、すでに指定を受けている場合であっても、伊勢市の被保険者が増えた場合は、その都度届出が必要です。

• 様式1　利用者届 (Word)(12.5KB)
• （参考）伊勢市地域密着型サービス事業の区域外指定等に関する指針 (PDF)(94.1KB)

休止中の事業者の指定更新について

指定の更新を受けるためには、指定基準等（人員基準、設備基準等）を満たしている必要があります。休止中の事業者は、指定基準等を満たしていないとみなされるため、指定更新を受けることができません。

休止中の事業者が指定の更新を受けるには、指定の有効期間満了日までに、指定基準等を満たしたうえで事業を再開してから、指定の更新手続きを行ってください。

• 廃止・休止・再開届（介護保険サービス事業者）

共生型サービスについて

1共生型サービスとは

共生型サービスは、介護保険又は障害福祉のいずれかの福祉制度の指定を受けた事業所がもう一方の福祉制度における指定を受けやすくする制度です。

この制度を活用することで、同一事業所において、介護保険サービスと障害福祉サービスの両方を提供することが可能です。

2共生型サービスの対象事業

共生型サービスの対象となるのは、対応するサービスを受けている場合となります。

• （参考）厚生労働省　共生型サービス（外部リンク）
• （参考）三重県　共生型サービス（障害者総合支援法等の指定を受けた事業所が介護保険の事業を行うとき）（外部リンク）

提出先及びお問い合わせ先

伊勢市役所健康福祉部福祉監査室
事業所係
電話：0596-21-5575
ファクス：0596-21-5555
Eメール：fukushi-kansa@city.ise.mie.jp