高額療養費制度

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ページ番号1002383  更新日 令和2年5月19日

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国民健康保険(国保)では、国保加入者の方で病気が長びいたり入院したりして、医療費の自己負担が高額となった場合、家計の負担を軽減する制度として、高額療養費制度があります。これは、ひと月に支払った医療費の自己負担額のうち一定額を超えた分が、申請により高額療養費として、被保険者に支給されるものです。
医療機関で1カ月に支払う窓口負担(食事代、差額ベッド代など保険外の負担は別途必要です。)が、自己負担限度額を超えた場合、医療機関の窓口に「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することにより、自己負担限度額までになります。あらかじめ伊勢市役所本庁医療保険課、または、各総合支所生活福祉課または各支所に申請し認定証の交付を受けてください。国保料の滞納がある場合は認定証を交付できません。

自己負担限度額(月額)

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)(あ)

平成27年1月から

所得区分

年間3回目まで

年間4回目以降(※)

所得が901万円を超える(ア)

252,600円+(10割の医療費-842,000円)×1%

140,100円

所得が600万円を超え901万円以下(イ)

167,400円+(10割の医療費-558,000円)×1%

93,000円

所得が210万円を超え600万円以下(ウ)

80,100円+(10割の医療費-267,000円)×1%

44,400円

所得が210万円以下(住民税非課税世帯を除く)(エ)

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯(オ)

35,400円

24,600円

※過去12か月以内に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。
※所得とは、基礎控除(33万円)後の総所得金額の国保加入者全員の合計等のことです。

70~74歳の方(高齢受給者)の自己負担限度額(月額)(い)

平成29年8月~平成30年7月まで

所得区分 

負担割合

外来のみ(個人ごと)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者

3割

57,600円

80,100円+(10割の医療費-267,000円)×1%

4回目以降(※)は44,400円

一般

2割または1割

(注1)

14,000円

【年間限度額144,000円】(注2)

57,600円

4回目以降(※)は44,400円

低所得II

2割または1割

(注1)

8,000円

24,600円

低所得I

2割または1割

(注1)

8,000円

15,000円

注2:「一般の外来(個人ごと)」について、医療費の自己負担額の年間合計額(8月1日から翌年7月31日まで)に対して自己負担限度額が新たに設けられました。ただし、平成29年8月1日から平成30年7月31日までの間に外来で通院したものが対象となります。

平成30年8月から

所得区分 

負担割合

外来のみ(個人ごと)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者Ⅲ

(課税所得690万円以上)

3割

252,600円+(10割の医療費-842,000円)×1%

4回目以降(※)は140,100円

252,600円+(10割の医療費-842,000円)×1%

4回目以降(※)は140,100円

現役並み所得者Ⅱ

(課税所得380万円以上690万円未満)

3割

167,400円+(10割の医療費-558,000円)×1%

4回目以降(※)は93,000円

167,400円+(10割の医療費-558,000円)×1%

4回目以降(※)は93,000円

現役並み所得者Ⅰ

(課税所得145万円以上380万円未満)

3割

80,100円+(10割の医療費-267,000円)×1%

4回目以降(※)は44,400円

80,100円+(10割の医療費-267,000円)×1%

4回目以降(※)は44,400円

一般

2割または1割

(注1)

18,000円

【年間限度額144,000円】(注3)

57,600円

4回目以降(※)は44,400円

低所得II

2割または1割

(注1)

8,000円

24,600円

低所得I

2割または1割

(注1)

8,000円

15,000円

注3:平成30年8月1日以降に外来で通院したものが対象となります。

所得区分について

【現役並み所得者】

世帯内の70歳以上の国保被保険者のうち、一人でも住民税の課税所得が145万円以上の人がいる世帯。ただし、70歳以上の国保加入者全員の年収合計が520万円(70歳国保加入者1人の場合は383万円)未満の場合は、申請により一般となります。

【一般世帯】

「現役並み所得者」・「低所得1.・2.」以外の世帯

【低所得II】

世帯主および同じ世帯の国保加入者全員(70歳未満の人を含む)が住民税非課税の世帯(低所得1.の世帯を除く)

【低所得I】

世帯主および同じ世帯の国保加入者全員(70歳未満の人を含む)が住民税非課税で、かつ、所得が0円の世帯(年金の所得は、控除額を80万円として計算)

注)低所得II・Iの方は、「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、申請してください。認定手続を受けていただくと、入院時の負担限度額および食事負担額が減額されます。食事負担額については、詳しくは「入院時食事療養費」のページをごらんください。

高額療養費の計算方法

70歳未満の世帯

  1. 次のa~eの手順で自己負担額を分けます。
    1. 1ヵ月ごと(月の初日から月末まで)
    2. 個人ごと
    3. 医療機関ごと
      注意1 同じ医療機関であっても医科と歯科は別になります。
      注意2 院外処方で支払った薬局分がある場合は、処方せんを出した医療機関とあわせます。
    4. 入院・外来ごと
    5. 保険適用分のみ(保険適用外の医療行為や部屋代・食事代などは対象外)
  2. 1で分けたもののうち、自己負担額21,000円以上のものだけを合算します。
  3. 2の合計額から自己負担限度額(あ)を引いた金額が高額療養費として払い戻しされます。

70~74歳の世帯

  1. 次のa~cの手順で自己負担額を分けます。
    1. 1ヶ月ごと(月の初日から月末まで)
    2. 個人ごと
    3. 入院・外来ごと
  2. 個人ごとに外来の自己負担額をすべて合算します。その金額と外来の自己負担限度額(い)との差額が払い戻し額(その1)です。
  3. 2で払い戻しにならなかった金額と入院の自己負担額を合算します。その金額と世帯の自己負担限度額(い)との差額が払い戻し額(その2)です。
  4. 払い戻し額(その1)と(その2)の合計が高額療養費として払い戻しされます。

70歳未満の方と70~74歳の方がいる世帯

  1. 次のa~cの手順で自己負担額を分けます。
    1. 1ヶ月ごと(月の初日から月末まで)
    2. 個人ごと
    3. 入院・外来ごと
  2. 70~74歳の世帯としての計算をします。
  3. 2で払い戻しにならなかった金額と、70歳未満の方で21,000円以上のものを合算します。
  4. 3から世帯の自己負担限度額(あ)を引いた金額が高額療養費として払い戻しされます。

申請方法

次のものをお持ちになって、本庁医療保険課、各支所、各総合支所生活福祉課に申請してください。支給は、口座振込となります。

  • 国保の保険証
  • 印鑑
  • 病院の領収書
  • 預金通帳
  • 世帯主と高額対象者の個人番号カードなど(マイナンバーの確認できるもの)
  • 来庁者の身分証明書

申請時の注意点

高額療養費に該当しているかどうかは、医療機関から市に提出される診療報酬明細書により決定します。そのため支給は最短でも診療月の3ヶ月後になります。診療報酬明細書の点検の結果、再審査の対象となる場合はさらに2~3ヶ月遅れることがあります。
診療月の2~3ヶ月後に勧奨通知と申請書を郵送しておりますので、通知が届きましたら各窓口へ申請してください。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請

申請に必要なもの

  • 世帯主と必要な方の個人番号カードなど(マイナンバーの確認できるもの)
  • 来庁者の身分証明書
  • 必要な方の保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 認定申請書(下記の申請書からダウンロードをお願いします)

特定疾病にかかる療養

人工透析を必要とする慢性腎不全、血友病や、血液製剤によるHIV感染症については、その治療にかかる毎月の自己負担額が10,000円(上位所得者は20,000円)に軽減される制度があります。該当する方は、本庁医療保険課および各総合支所生活福祉課に申請してください。「特定疾病療養受療証」を交付しますので、保険証と一緒に病院等の窓口へ提示してください。

申請に必要なもの

国保の保険証、医師の意見書、印鑑 、世帯主と対象者の個人番号カードなど(マイナンバーの確認できるもの)、来庁者の身分証明書

申請書

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請

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医療保険課国民健康保険給付係
〒516-8601
三重県伊勢市岩渕1丁目7番29号
東館1階
電話:0596-21-5646
ファクス:0596-20-8555
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